LeRo Teralava S.L.U., Avda. Amsterdam, 8
E-38650 Los Cristianos / Arona / Tenerife / España
Tel. (+34) 922 750 289
Fax (+34) 922 750 283
 
ONLINE Pflege-Buchung Preise & Infos Wir über uns Impressum/AGB
 
  Home deutsch español english ned français
 
AKTUELLES
Buchen Sie bei uns Ihre Pflege! zurück
form_1
Por favor utilice uno de estos tres idiomas para contactarnos.
Please use one of the following three languages to contact us.
Bitte nutzen Sie eine dieser drei Korrespondenzsprachen zur Kontaktaufnahme.

Sehr geehrter Kunde,
   
Um gegenseitige Missverständnisse auszuschliessen, bitten wir Sie, das Formular möglichst vollständig auszufüllen. Obligatorisch sind die FETT markierten Felder. Aus organisatiorischen Gründen bitten wir Sie, mindestens eine Woche vor Reiseantritt um eine verbindliche Anmeldung.
Persönliche Daten (Kunde)
Anrede
Vorname

auf Grund der Verwechslungsgefahr bei Namensgleichheit müssen wir leider auch den Vornamen als Pflichtfeld abfragen. Wir bitten um Verständnis und bedanken uns für Ihre Mühe.
Nachname
Straße
Straße (Zusatz)
 
Land
bitte wählen Sie Ihr Land
Postleitzahl
Ort
Ort (Zusatz)
 
Telefon-Nr.
Telefax-Nr.
 
Nr. Personalausweis/Reisepass  
mehr Informationen  
eMail-Adresse
Wiederholen eMail-Adresse
Pflege-Reservierung
  Dieses Formular wird nur zur reinen Pflegeplanung verwendet und die vorgenommenen Angaben sind als Reservierung für Pflegeeinsätze zu verstehen. Wir sind bemüht, Ihre Wunschtermine zum Pflegebeginn so weit wie möglich in unsere Planung zu integrieren, können aber die Uhrzeiten des Pflegebeginns in keinem Falle garantieren. Alle Daten werden ausschließlich unserem medizinischen Personal zugänglich gemacht und in jeder Hinsicht vertraulich behandelt.
Datum Anreise
Beispiel: 10.03.2012
Datum Abreise
Beispiel: 28.03.2012
Hotelname
Ihr ungefähres Gewicht   unter 80 kg 80 - 100 kg über 100 kg
Art der Behinderung  
Paraplegie
Tetraplegie
Hemiplegie (Halbseitenlähmung)
Hirnschädigung anderer Art
Blindheit
Gehörlosigkeit
Amputation (Bein)
Amputation (Arm)
Gehbehinderung
oder andere  
Welche EIGENEN medizinische Hilfen bringen Sie mit?  
Windeln, Inkontinenzeinlagen, etc.
Blasenkatheter
Urinalkondom
Antithrombosenstrümpfe
Magensonde
Hörgerät
Brindley (elektronische Blasen-/Darmentleerung)
Stoma (künstlicher Darmausgang)
Stoma (künstlicher Blasenausgang)
und/oder andere  
hier klicken, wenn JA Terminplanung: ANREISETAG
Welche Pflege-Tätigkeiten sollen an diesem Termin durchgeführt werden?
Pflege-Start: Uhrzeit
Uhr ACHTUNG: unverbindlicher Zeitpunkt!
ungefähre Dauer h min
hier klicken, wenn JA Terminplanung: z.B. MORGENS
Welche Pflege-Tätigkeiten sollen an diesem Termin durchgeführt werden?
Pflege-Start: Datum
Beispiel: 13.03.2012
Pflege-Start: Uhrzeit
h ACHTUNG: unverbindlicher Zeitpunkt!
ungefähre Dauer h min
Wie oft soll diese Pflege-Tätigkeit durchgeführt werden?
einmalig jeden Sonntag
täglich jeden Montag
jeden 2. Tag jeden Dienstag
jeden 3. Tag jeden Mittwoch
wöchentlich jeden Donnerstag
  jeden Freitag
  jeden Samstag
hier klicken, wenn JA Terminplanung: z.B. MITTAGS
Welche Pflege-Tätigkeiten sollen an diesem Termin durchgeführt werden?
Pflege-Start: Datum
Beispiel: 13.03.2012
Pflege-Start: Uhrzeit
h ACHTUNG: unverbindlicher Zeitpunkt!
ungefähre Dauer h min
Wie oft soll diese Pflege-Tätigkeit durchgeführt werden?
einmalig jeden Sonntag
täglich jeden Montag
jeden 2. Tag jeden Dienstag
jeden 3. Tag jeden Mittwoch
wöchentlich jeden Donnerstag
  jeden Freitag
  jeden Samstag
hier klicken, wenn JA Terminplanung: z.B. ABENDS
Welche Pflege-Tätigkeiten sollen an diesem Termin durchgeführt werden?
Pflege-Start: Datum
Beispiel: 13.03.2012
Pflege-Start: Uhrzeit
h ACHTUNG: unverbindlicher Zeitpunkt!
ungefähre Dauer h min
Wie oft soll diese Pflege-Tätigkeit durchgeführt werden?
einmalig jeden Sonntag
täglich jeden Montag
jeden 2. Tag jeden Dienstag
jeden 3. Tag jeden Mittwoch
wöchentlich jeden Donnerstag
  jeden Freitag
  jeden Samstag
hier klicken, wenn JA Terminplanung: z.B. NACHTS
Welche Pflege-Tätigkeiten sollen an diesem Termin durchgeführt werden?
Pflege-Start: Datum
Beispiel: 13.03.2012
Pflege-Start: Uhrzeit
h ACHTUNG: unverbindlicher Zeitpunkt!
ungefähre Dauer h min

Wie oft soll diese Pflege-Tätigkeit durchgeführt werden?

einmalig jeden Sonntag
täglich jeden Montag
jeden 2. Tag jeden Dienstag
jeden 3. Tag jeden Mittwoch
wöchentlich jeden Donnerstag
  jeden Freitag
  jeden Samstag
Allgemeine Geschäftsbedingungen (AGB)
Ich akzeptiere die Allgemeinen Geschäftsbedingungen
Formular senden ...  
Datenschutz  

Startseite nach oben